Mẫu TK1-TS Tờ khai tham gia BHXH theo Quyết định 490/QĐ-BHXH

 
I.Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): VŨ HỮU DŨNG 
[02]. Giới tính: Nam
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: 16/06/1987
[04]. Quốc tịch: Việt Nam  
[05]. Dân tộc: Kinh 
[06]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: 035087000657
[07]. Điện thoại: 0987.026.515                                                                                    
[08]. Email (nếu có): [email protected]
[09]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:
[09.1]. Xã: Tượng Lĩnh [09.2].Huyện: Kim Bảng   [09.3]. Tỉnh: Hà Nam
[10]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ………
[11]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:
[11.1] Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử […]
[11.2]. Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản giấy, địa chỉ: [x]
[11.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: Nhà Lô B11, Số 9A, ngõ 181 đường Xuân Thủy
[11.2b]. Xã: Phường Dịch Vọng Hậu   [11.2c]. Huyện:   Quận Cầu Giấy       [11.2d]. Tỉnh: TP Hà Nội
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II.Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:………………………….. [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên(viết chữ in hoa):……………….. [14.2]. Giới tính:……………….
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ………. /…………. /…………………….. [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã………………. Huyện:……………….. Tỉnh:…………………..
[14.5]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu:035087000657
[15]. Mức tiền đóng: ………….  [16]. Phương thức đóng:………………..
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu:01-007 : Bệnh viện E 
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ……………………………………..
[19]. Hồ sơ kèm theo(nếu có): ……………………………………..