Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội số: 41/2024/QH15 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025.

Theo quy định tại điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội số: 41/2024/QH15 thì đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau như sau:

1.Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau:

Các đối tượng quy định tại cácđiểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật BHXH gồm có:

1.1. Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc bao gồm:

a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên;

b) Cán bộ, công chức, viên chức;

c) Công nhân và viên chức quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

d) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

…

i) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã có hưởng tiền lương;

k) Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, ở thôn, tổ dân phố;

l) Đối tượng quy định tại điểm a khoản này làm việc không trọn thời gian, có tiền lương trong tháng bằng hoặc cao hơn tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thấp nhất;

m) Chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh tham gia theo quy định của Chính phủ;

n) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã không hưởng tiền lương.

1.2. Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam,trừ các trường hợp sau đây:

a) Di chuyển trong nội bộ doanh nghiệp theo quy định của pháp luật về người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam;

b) Tại thời điểm giao kết hợp đồng lao động đã đủ tuổi nghỉ hưu theo quy định tại khoản 2 Điều 169 của Bộ luật Lao động;

c) Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác.

2. Điều kiện đượchưởng chế độ ốm đau

Các đối tượngđược hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

b) Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

c) Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

d) Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;

đ) Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

e) Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Lưu ý: Người lao độngkhông được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:

a) Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

b) Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

d) Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều này trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

==================
Ngày 30/6/2025, Bộ trưởng Bộ Nội vụ ban hành Thông tư 12/2025/TT-BNV hướng dẫn Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, trong đó có hướng dẫn xác định điều kiện hưởng chế độ thai sản từ 01/7/2025.

Theo điều 3 của Thông tư 12/2025/TT-BNV thì các trường hợp được xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

1. Các trường hợp theo quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội.

2. Lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 1 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội; cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc theo quy định tại khoản 6 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội; lao động nữ nhờ mang thai hộ, người chồng của lao động nữ nhờ mang thai hộ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc theo quy định tại Điều 55 của Luật Bảo hiểm xã hội; người lao động trong thời gian được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất theo quy định tại khoản 1 Điều 37 của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc một trong các trường hợp theo quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Trong đó:

+ Khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội như sau:

Điều 42. Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật này được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây, trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này:

a) Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

b) Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

đ) Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

e) Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

+ Khoản 1 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội như sau:

Điều 53. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con

1. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản của lao động nữ khi sinh con được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 139 của Bộ luật Lao động.

Trường hợp lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 4 Điều 139 của Bộ luật Lao động thì được hưởng tiền lương của những ngày làm việc do người sử dụng lao động trả và tiếp tục được hưởng trợ cấp thai sản theo mức quy định tại Điều 59 của Luật này; người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc cho thời gian người lao động trở lại làm việc.

+ Khoản 6 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội như sau:

Điều 53. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con

…

6. Trường hợp cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc theo quy định tại khoản 5 Điều này thì ngoài tiền lương còn được hưởng trợ cấp thai sản đối với thời gian còn lại của người mẹ kể từ ngày liền kề sau ngày người mẹ chết theo quy định tại khoản 1 Điều này.

+ Điều 55 của Luật Bảo hiểm xã hội như sau:

Điều 55. Chế độ thai sản của lao động nữ nhờ mang thai hộ

Lao động nữ nhờ mang thai hộ đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng tính đến thời điểm nhận con thì được hưởng chế độ thai sản như sau:

1. Được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ thời điểm nhận con cho đến khi con đủ 06 tháng tuổi. Trường hợp sinh đôi trở lên thì được nghỉ thêm 01 tháng cho mỗi con tính từ con thứ hai trở đi.

Trường hợp lao động nữ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc thì ngoài tiền lương còn được hưởng trợ cấp thai sản theo quy định;

2. Trường hợp lao động nữ nhờ mang thai hộ chết hoặc được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con khi con chưa đủ 06 tháng tuổi thì người chồng của lao động nữ nhờ mang thai hộ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản để chăm sóc con đối với thời gian còn lại của lao động nữ nhờ mang thai hộ theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Trường hợp người chồng của lao động nữ nhờ mang thai hộ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà không nghỉ việc thì ngoài tiền lương còn được hưởng trợ cấp thai sản đối với thời gian còn lại của lao động nữ nhờ mang thai hộ theo quy định tại khoản 1 Điều này.

+ Khoản 1 Điều 37 của Luật Bảo hiểm xã hội như sau:

Điều 37. Tạm dừng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc

1. Tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất được quy định như sau:

a) Trong trường hợp người sử dụng lao động gặp khó khăn phải tạm dừng sản xuất, kinh doanh dẫn đến việc người lao động và người sử dụng lao động không có khả năng đóng bảo hiểm xã hội thì được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất trong thời gian tối đa 12 tháng;

b) Hết thời hạn tạm dừng đóng quy định tại điểm a khoản này, người sử dụng lao động và người lao động tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và đóng bù cho thời gian tạm dừng đóng.

Thời hạn đóng bù chậm nhất là ngày cuối cùng của tháng tiếp theo tháng kết thúc việc tạm dừng đóng. Số tiền đóng bù bằng số tiền phải đóng của những tháng tạm dừng đóng.