Mẫu 14-HSB Văn bản đề nghị hưởng chế độ BHXH 2026
Mẫu văn bản đề nghị hưởng chế độ BHXH mới nhất năm 2026 là Mẫu 14-HSB được ban hành kèm theo Quyết định số 1222/QĐ-BTC ngày 21 tháng 5 năm 2026 của Bộ Tài chính
|
Mẫu số 14-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội……………………………… I. Thông tin của người người đề nghị
|
==================================
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 14-HSB
(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng hoặc người được ủy quyền, thân nhân của người hưởng;
(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp người lao động không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cần liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;
(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;
(4) Ghi là “người được ủy quyền” hoặc thân nhân của người hưởng (vợ/chồng/con…) hoặc người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp.
(5) Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH của người hưởng
Trường hợp người hưởng trợ cấp là người cha, người trực tiếp nuôi dưỡng không tham gia BHXH theo quy định tại khoản 5 Điều 53 Luật BHXH thì ghi mã số BHXH của người mẹ
Trường hợp người lao động tham gia BHXH tự nguyện hưởng trợ cấp thai sản thì ghi mã số BHXH của người hưởng đồng thời ghi bổ sung thông tin về CCCD của vợ/chồng (Ví dụ lao động nữ tham gia BHXH tự nguyện đề nghị hưởng trợ cấp thai sản khi sinh con, có mã số BHXH là AAAAAAAAAA, chồng của lao động nữ có số CCCD là BBBBBBBBBB thì ghi: AAAAAAAAAA/BBBBBBBBBB)
(6) Kê khai vào Văn bản đề nghị yêu cầu giải quyết phù hợp với nội dung dưới đây (lựa chọn nội dung nào thì kê khai đầy đủ, đúng theo hướng dẫn đối với nội dung đó kể cả các nội dung cam kết, giải trình…; trường hợp có từ 02 yêu cầu trở lên thì thực hiện kê khai đầy đủ các nội dung được lựa chọn vào Văn bản đề nghị).
(*) Kê khai tên loại hồ sơ và mã hồ sơ tương ứng (Ví dụ: Loại hồ sơ: Giấy ra viện…, Mã hồ sơ: 123XXXX) của các thành phần hồ sơ làm căn cứ giải quyết hưởng các chế độ BHXH mà cơ quan BHXH đang quản lý hoặc có thể tra cứu, khai thác trên các cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành hoặc Kho quản lý dữ liệu điện tử của tổ chức, cá nhân đảm bảo tính pháp lý theo đúng quy định và không phải nộp lại hồ sơ này về cơ quan BHXH (Trường hợp không có thì không phải kê khai).
□ Chế độ thai sản đối với: Người lao động bảo lưu (đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con khi nhờ mang thai hộ, nhận nuôi con nuôi (áp dụng cho cả trường hợp sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian đang đóng BHXH kể từ ngày 01/01/2018 trở đi nhưng đã thôi việc tại đơn vị mà có nguyện vọng nộp hồ sơ hưởng chế độ tại cơ quan BHXH); người lao động không còn người sử dụng lao động.
□ Chế độ thai sản đối với người cha, người trực tiếp nuôi dưỡng không tham gia BHXH theo quy định tại khoản 5 Điều 53 Luật BHXH.
□ Chế độ thai sản đối với người lao động tham gia BHXH tự nguyện
□ Chế độ tai nạn lao động tái phát
□ Chế độ bệnh nghề nghiệp tái phát
□ BHXH một lần
Tôi đã được giải thích, hướng dẫn về điều kiện hưởng BHXH một lần. Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc (hoặc ngày dừng đóng BHXH tự nguyện) là ngày…. tháng…. năm…. và tại thời điểm nộp hồ sơ đề nghị hưởng BHXH một lần, nếu có việc làm tiếp tục đóng BHXH thì sẽ hoàn trả số tiền đã hưởng BHXH một lần không đúng quy định. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cam kết.
□ Lương hưu
Thời điểm hưởng từ tháng … năm……
Giải trình lý do nộp hồ sơ chậm hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ: (Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình)
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
□ Trợ cấp một lần khi ra nước ngoài để định cư từ tháng … năm …
□ Thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng … năm ……
□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng … năm …
□ Thay đổi thông tin nhận chế độ, trợ cấp
[1]. Chế độ BHXH □
[2]. Trợ cấp BHTN □
(Lựa chọn chế độ nào thì tích vào ô tương ứng)
□ Cập nhật, bổ sung thông tin nhân thân theo CCCD
[1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………….
[2]. Giới tính:…………………… [3]. Ngày, tháng, năm sinh: …./…../………..
[4]. Số CCCD:…………………………………………………
Người đề nghị lập thêm Phụ lục thành viên hộ gia đình kèm theo Văn bản đề nghị.
□ Từ chối hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng … năm …
□ Trợ cấp hàng tháng đối với người lao động không đủ điều kiện hưởng lương hưu và chưa đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội
Thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo □
Thời điểm hưởng từ tháng … năm ……..
(Tích vào ô đối với trường hợp thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo).
□ Đóng một lần cho phần còn thiếu để hưởng trợ cấp hàng tháng cho đến khi đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội
□ Trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ
Số hồ sơ Mất sức lao động (nếu có):
Thời điểm hưởng từ tháng … năm ……….
Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố – theo địa chỉ cũ. Trường hợp có thay đổi theo sáp nhập địa giới hành chính thì ghi bổ sung địa chỉ thay đổi).
□ Trợ cấp mai táng của người đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ nhưng chưa được giải quyết hưởng trợ cấp mà bị chết từ ngày 01/7/2010 đến trước ngày 01/01/2016
Số hồ sơ Mất sức lao động (nếu có):
Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố – theo địa chỉ cũ. Trường hợp có thay đổi theo sáp nhập địa giới hành chính thì ghi bổ sung địa chỉ thay đổi).
Đã chết ngày…. tháng….. năm …….
Tôi cam kết tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với ông/bà…………………. và trợ cấp mai táng theo quy định; nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi phải trả lại số tiền đã nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Yêu cầu khác ………………………………………………………….
(Ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết).
(7) Phần III: Được sử dụng đề người đề nghị kê khai các thông tin nhận chế độ, trợ cấp khi giải quyết hưởng mới chế độ, trợ cấp hoặc khi thay đổi thông tin. Trường hợp người hưởng đề nghị thay đổi các thông tin như số điện thoại, địa chỉ liên hệ, hình thức nhận chế độ, trợ cấp thì kê khai các thông tin thay đổi tương ứng tại các mục (1), (2), (3). Người lao động/người hưởng…tích vào ô tương ứng với các nội dung lựa chọn.
(8) Trường hợp ủy quyền, nộp Văn bản ủy quyền (được chứng thực) theo quy định của pháp luật kèm theo Văn bản đề nghị Mẫu số 14-HSB; Văn bản ủy quyền có các thông tin về ủy quyền để làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ như: Nội dung ủy quyền; Thời hạn ủy quyền; Hình thức ủy quyền nhận chế độ (bằng tiền mặt hoặc qua tài khoản cá nhân – ghi rõ thông tin chủ tài khoản, số tài khoản và ngân hàng), thông tin liên hệ của người được ủy quyền.
